Carissimi Amici del CEMP,
dopo il nostro incontro sull’ernia inguinale , il secondo argomento proposto per il nostro prossimo incontro battuto dalla toracoscopia ai voti è stato il Reflusso Gastro Esofageo . Quindi abbiamo selezionato per voi alcuni articoli che spero suscitino il vostro interesse
Un caro saluto e buon lavoro
Alfonso Papparella
Stellato RK, Colmer N, Tytgat SHA, van der Zee DC, van de Peppel-Mauritz FA, Lindeboom MYA. Five-Year Outcome of Laparoscopic Fundoplication in Pediatric GERD Patients: a Multicenter, Prospective Cohort Study. J Gastrointest Surg. 2020 Jul 22. doi: 10.1007/s11605-020-04713-4.
In questo studio longitudinale della durata totale di cinque anni sono riportati gli esiti della terapia laparoscopica del RGE in termini di risoluzione dei sintomi legati al reflusso e della qualità di vita. Sono stati inclusi 25 bambini sottoposti ad intervento di fundoplicatio secondo Thal (18/25) o secondo Nissen (7/25). I pazienti sono stati rivalutati dopo 3 mesi, 1, 2 e 5 anni dalla correzione chirurgica. A distanza di 5 anni dall’intervento si è registrata una significativa riduzione dei sintomi di RGE, anche se è stato osservato un incremento non significativo della prevalenza di tali sintomi dalla valutazione a 3 mesi a quella a 5 anni (13% di pazienti con sintomi dopo 3 mesi verso 26% a 5 anni). Il tasso di fallimento a 5 anni (definito come necessità di re-intervento o sintomi di RGE moderato/severo) è stato del 30%, con una prevalenza leggermente superiore nei bambini con impairment neurologico o sottoposti a fundoplicatio secondo Nissen. Per quanto riguarda la qualità di vita, durante il follow-up gli autori hanno registrato un significativo miglioramento dopo 3 mesi dall’intervento, seguito poi da un progressivo deterioramento a 5 anni. In media, i bambini più piccoli all’epoca della correzione e sottoposti a fundoplicatio secondo Thal mostrano una qualità di vita superiore. Questo è uno dei pochi lavori scientifici che offre una panoramica a lungo termine degli effetti della correzione laparoscopia del RGE. L’efficacia sulla riduzione dei sintomi viene confermata anche a distanza di anni dalla chirurgia, ma viene descritta una progressiva riduzione della qualità di vita. Pertanto, questi dati confermano l’attuale indicazione alla chirurgia come terapia di seconda linea e dopo un’attenta valutazione del rapporto rischi-benefici.
McKinley SK, Dirks RC, Walsh D, Hollands C, Arthur LE, Rodriguez N, Jhang J,Abou-Setta A, Pryor A, Stefanidis D, Slater BJ. Surgical treatment of GERD: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2021 Mar 2. doi: 10.1007/s00464-021-08358-5.
In questa metanalisi viene valutata l’efficacia della terapia chirurgica del RGE in adulti e bambini investigando quattro punti fondamentali: efficacia della chirurgia rispetto alla terapia medica, risultati dell’approccio robotico versus laparoscopico, effetti della fundoplicatio parziale rispetto alla totale ed infine differenze tra dissezione esofagea ampia versus minima. Sono stati inclusi i lavori prodotti dal 2004 al 2019 sulle maggiori librerie scientifiche (PubMed, Embase e Cochrane) con un risultato di 105 trials pubblicati, di cui solo 12 pediatrici. Non ci sono trials disponibili circa il confronto tra terapia medica con IPP e terapia chirurgica, mentre sono disponibili dati circa il confronto tra approccio robotico e laparoscopico. Le due tecniche offrono risultati sovrapponibili per la risoluzione dei sintomi, incidenza di complicanze, durata media della degenza e fallimento della terapia; un solo lavoro ha confrontato i costi delle due procedure, riportando costi più elevati per la correzione robotica rispetto a quella laparoscopica. Per quanto concerne il confronto tra fundoplicatio parziale e totale, sono stati inclusi tre lavori pediatrici da cui è emerso che la fundoplicatio parziale ha un rischio inferiore di necessità di dilatazione endoscopica post-operatoria, ma è associata ad un rischio di circa tre volte superiore di fallimento della procedura e necessità di re-intervento. Per quanto concerne la dissezione esofagea, due lavori riportano che la dissezione ampia è associata ad un rischio maggiore di re-intervento. In conclusione, i dati emersi da questa metanalisi sottolineano la scarsità di lavori pediatrici condotti con adeguato disegno scientifico che possano indirizzare la scelta terapeutica nel bambino con RGE.
Montalva L, Mariani A, Schmitt F, Muller CO, Alzahrani K, Viala J, Mosca A, Peycelon M, Bonnard A. Concomitant gastrostomy tube insertion during laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: analysis of risk factors for fundoplication failure. Surg Endosc. 2020 Aug 24.doi: 10.1007/s00464-020-07913-w.
In caso di pazienti affetti da RGE associata a scarso accrescimento è sempre più diffuso eseguire la fundoplicatio secondo Nissen in associazione alla gastrostomia. Alcuni lavori scientifici hanno però riportato un’aumentata mortalità ed incidenza di complicanze quando la gastrostomia viene effettuata insieme alla tecnica Nissen. In questo studio sono stati confrontati gli esiti dell’associazione Nissen/gastrostomia con la sola fundoplicatio. Sono stati inclusi 189 bambini di cui 99 sottoposti a fundoplicatio e gastrostomia, la gastrostomia è stata eseguita con tecnica chirurgica nel 55% dei casi e per via endoscopica nel 45%. Tutti i pazienti sono stati rivalutati a distanza di 1, 3 e 12 mesi dall’intervento, il follow-up per la valutazione dell’efficacia e complicanze post-intervento è stato condotto fino a 46 mesi. Il gruppo trattato con Nissen e gastrostomia presentava una più alta prevalenza di prematurità e scarso accrescimento rispetto al gruppo trattato con sola Nissen. Il tasso globale di fallimento della fundoplicatio è stato del 16% con picco a 23 mesi, non sono state registrate differenze tra le due procedure in termini di fallimento. Tra i fattori di rischio significativi per il fallimento della fundoplicatio sono emersi la prematurità, storia di atresia esofagea e basso peso al momento dell’intervento. Per quanto concerne la gastrostomia, l’apposizione mediante endoscopia è associata ad un tasso più alto di fallimento (24%) rispetto alla tecnica chirurgica (7%). In conclusione, da tale casistica emerge che i pazienti con storia di prematurità ed atresia esofagea rappresentano una categoria ad alto rischio di fallimento della fundoplicatio soprattutto se associata ad apposizione di gastrostomia per via endoscopica.